No Image

Экг при экс с кардиостимулятором

СОДЕРЖАНИЕ
0 просмотров
26 июля 2019

Сердце – мышечный орган, который способен самостоятельно вырабатывать электрические импульсы и сокращаться под их воздействием. У здорового человека синоатриальный узел производит эти стимулы с частотой 59-89 в минуту. Постоянная ритмичная деятельность насоса гарантирует перекачивание крови по всему организму.

Существуют заболевания, вследствие которых сердце работает с перебоями, в результате чего появляются признаки сердечной недостаточности или внезапная смерть. Имплантация кардиостимулятора дает возможность наладить автоматическую сократимость сердца и значительно повысить качество жизни пациента с высоким риском.

Что такое кардиостимулятор и как он работает?

Электрокардиостимулятор (ЭКС) – медицинский аппарат, разработанный для поощрения или навязывания нормального ритма пациентам, у которых сердцебиение недостаточно частое или существует блокада передачи сигнала между разными участками органа. Представляет собой малогабаритный аппарат размером 3 на 5 сантиметров, весом 30-45 граммов, срок службы без замены батарей варьируется от 5 до 15 лет.

Принцип работы устройства основан на нанесении участку сердца внешних электрических стимулов, которые вырабатывает ЭКС, для обеспечения нормального сокращения миокарда. Усовершенствованные (частотно-адаптивные) ЭКС дополнительно имеют сенсорные датчики, способные откликаться на изменение частоты дыхания, активности нервной системы и температуры тела. Также существуют кардиостимуляторы, укомплектованные дефибриллятором. Современные модели имеют функцию неинвазивной замены параметров работы при помощи специальных устройств.

Чип, вмонтированный в аппарат, анализирует генерируемые сердцем сигналы, передавая их непосредственно к миокарду и обеспечивая им синхронизацию. Проводники, вживленные под эндокард, – передатчики информации от внешней части прибора в сердце и данных о работе самого миокарда обратно. Окончание каждого электрода оборудовано металлическим наконечником, который собирает показатели сердечной активности и генерирует импульсы исключительно в случае необходимости. При развитии критического снижения сердечного ритма или асистолии ЭКС начинает работать в постоянном режиме, вырабатывая стимулы с частотой, заданной при его имплантации. Если произошло внезапное возобновление автоматизма сердца, аппарат переходит в состояние ожидания.

В экстренных случаях применяют временную электрокардиостимуляцию. При наружной (трансторакальной) ЭКС электроды накладывают на грудную клетку. Поскольку процедура очень болезненна, то требует глубокой седации и обезболивания. Чреспищеводная манипуляция подразумевает установку временного аппарата в пищеводе, в связи с чем имеет ограниченное применение.

Классификация искусственных водителей ритма

В зависимости от зоны воздействия различают несколько разновидностей кардиостимуляторов:

  1. Однокамерный ЭКС. Размещается и стимулирует сокращения только в одной из камер сердца (предсердие или желудочек). Использование этого прибора очень ограничено, поскольку он не удовлетворяет физиологическую работу мышцы. Применяют его при наличии постоянной формы мерцательной аритмии, устанавливают в правом желудочке. Недостатки: предсердия и далее работают в своем ритме и при совпадении их сокращений с желудочковыми возникает обратный ток крови, приносящий ее в сердце.
  2. Двухкамерный ЭКС. Электроды размещают в двух камерах сердца: генерация импульса поочередно вызывает сокращения предсердий и желудочков, обеспечивая физиологическую работу миокарда. При использовании такого водителя ритма индивидуально подбирают режим частоты, что улучшает адаптацию пациента к физическим нагрузкам.
  3. Трехкамерный ЭКС – одна из самых новых и дорогостоящих разработок. Проводники импульса размещают в правом предсердии и желудочках. Используется для ликвидации десинхронизации камер при тяжелой брадикардии, сердечной недостаточности третьей-четвертой степеней, ригидном синусовом ритме.

Международная кодировка устройств

Первая буква кода обозначает стимулируемую сердечную камеру, вторая – полость, электрическую активность которой считывает кардиостимулятор. «Т» в третьем положении означает, что аппарат работает в триггерном режиме (искусственные сигналы синхронизированы с разрядами, которые генерирует сердце). Обозначение «D» (dual – TI) указывает на то, что ЭКС с двумя электродами в правых отделах сердца работает одновременно в двух режимах. Символ «О» характеризует «асинхронный» ритм функционирования кардиостимулятора (частота импульсов установлена автоматически при имплантации).

Кардиовертер-дефибриллятор

Имплантированный кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) – мини-копия прибора, используемого во время реанимации при остановке сердечной деятельности. Поскольку устройство имеет прямой доступ к миокарду, для эффективного сокращения требуется значительно меньшая сила разряда.

ИКД предназначен для профилактики внезапной остановки сердечной деятельности у пациентов с пароксизмальными аритмиями (фибрилляцией и желудочковой тахикардией).

Система ИКД укомплектована электродами, фиксированными под эндокардом пациента и непосредственно аппаратом, оснащенным микросхемой и аккумулятором длительного заряда, который вживляют в подкожно-жировую клетчатку на груди.

  • постоянный контроль сердечной деятельности;
  • сбор параметров сократимости;
  • в случае возникновении жизнеугрожающих нарушений ритма – лечение.

Теперь вкратце рассмотрим основную ЭКГ характеристику больных с кардиостимуляторами и последовательно изучим: а) стимуляторы: типы и интерпретационный код;
б) электрокардиология стимуляторов.

1. Кардиостимуляторы: типы и интерпретационный код. Стимулятор состоит из генератора (источника энергии или батареи), электронного контура и системы, соединяющей генератор с сердцем, и системы, доставляющей энергию (стимулирующий электрод).

Читайте также:  Купирование боли при стенокардии

В настоящее время в качестве источника чаще всего используются литиевые батареи. Электронный контур снабжает катетер энергией и меняет длительность и интенсивность импульса. Катетер соединен одним концом с генератором и другим концом с сердцем посредством электрода (однополюсного или двухполюсного), который соединяется трансвенозно с эндокардом.

Эндокардиальная стимуляция желудочков, реже предсердий, является наиболее часто используемым типом кардиостимуляции. Эндокардиальный доступ, часто применявшийся в период становления электростимуляции, теперь применяется только в исключительных случаях. Двухполюсная стимуляция создает небольшие спайки, которые иногда трудно распознавать, в то время как однополюсные электроды создают большие спайки, которые деформируют комплекс QRS и могут сместить изоэлектрическую линию, иногда напоминай комплекс QRS без стимуляции. Это может привести к серьезным ошибкам.
Во избежание ошибок проверяют, следует ли за предполагаемым комплексом QRS зубец Т.

Самым простым стимулятором является тот, что генерирует импульсы с фиксированной частотой и не подвержен влиянию деятельности сердца больного. Такие стимуляторы не могут распознать электрическую активность (считывающая функция) и они названы стимуляторами с фиксированной частотой, или асинхронными стимуляторами (VVO).

В этом случае, если имеет место спонтанная электрическая активность, возникает конкуренция между спонтанной и стимуляторной электрической активностью, которая приводит к дискомфорту в результате неравномерной частоты и некоторой опасности желудочковой фибрилляции, если импульс стимулятора совпадает с зубцом Т больного, хотя в новейших стимуляторах с низкой мощностью это вряд ли возможно.

Во избежание подобных эффектов были разработаны неконкурирующие кардиостимуляторы, которые считывают электрическую активность сердца с помощью электрода. Такая способность распознавать электрическую активность названа считывающей функцией стимулятора. Генератор импульсов сконструирован так, чтобы он какое-то время оставался невосприимчивым после считывания сигнала или импульса.

Существуют два способа, с помощью которых стимулятор может реагировать на кардиосигнал, который возникает за пределами рефрактерного периода:

а) кардиосигнал заставляет стимулятор изменить запуск нового контролирующего интервала. Стимулятор функционирует только в том случае, если пик разряда имеет большую длительность, чем спонтанный интервал R—R (стимулятор действует ингибирующим способом) (VVI) (желудочковая деманд-стимуляция);

б) кардиосигнал создает немедленное высвобождение импульса, который впоследствии приходится на рефрактерный период сердца: если отсутствует спонтанная активность, то с этого момента начинается программированное нарастание ритма. Как полагают, стимулятор функционирует тркггерным способом (VVI). Триггерный импульс не вызывает кардиореакции, потому что он приходится на абсолютный рефрактерный период, но он вызывает смещение комплекса QRS, известное как образование псевдосливных комплексов (комплекс смещенный, но не запущенный импульсом стимулятора).

Имеются стимуляторы, которые в течение некоторого времени после кардиосигнала триггируют стимулятор до того, как будет выпущен импульс (замедленное триггирование). Стимулятор обеспечивает стимуляцию предсердий и/или желудочков.

28 сентября 2013

С каждым годом в мире наблюдается всё большее увеличение первичных имплантаций антиаритмических устройств. В России тоже имеется такая тенденция, растёт и число пациентов с электрокардиостимуляцией (ЭКС) в практике врачей функциональной диагностики. Помимо поверхностной ЭКГ покоя таким пациентам проводится и суточное холтеровское мониторирование. Однако необходимо учесть, что трактовка результатов суточного мониторирования электрокардиографии (СМЭКГ), полученных у больных с кардиостимуляторами, имеет некоторые особенности и ограничения.

Для правильной интерпретации результатов исследования врачу необходимо иметь информацию о работе антиаритмического устройства пациента: тип кардиостимулятора, режим стимуляции, запрограммированную конфигурацию полярности стимулов (би- или монополярный), значения минимальной и максимальной частоты работы ЭКС, наименование различных алгоритмов, которые в момент записи СМЭКГ находятся в активном состоянии.

За пределами РФ пациенты перед исследованием предоставляют индивидуальную карту пейсмекера, что облегчает врачу задачу. В нашей же стране, к сожалению, не развита организационная система работы с пациентами, имеющими ЭКС, и нам приходится в лучшем случае довольствоваться обычной ЭКГ покоя, а порой нет и её. Кроме того, далеко не все системы регистрации снабжены выделенным каналом ЭКС, который очень помогает в работе. А ведь иногда при биполярной стимуляции амплитуда импульса (спайка) бывает настолько низкой, что на поверхностной ЭКГ он не виден.

Остановлюсь на показаниях к СМЭКГ у больных с кардиостимуляторами, принятых за рубежом. В России пока не разработаны национальные рекомендации по этому поводу, но работа над этим ведётся. Показания разделены на три класса.

К первому классу относятся состояния, в отношении которых все эксперты согласны, что СМЭКГ предоставляет полезную и важную для лечения пациента информацию: частые симптомы сердцебиения, синкопальные и пресинкопальные состояния для установления их причины, а также для оказания помощи в программировании усовершенствованных функций устройства, таких как алгоритмы «частотная адаптация и автоматическое переключение режима стимуляции»; выявление подозреваемой неисправности компонентов системы стимуляции, когда тестирование устройства не позволяет поставить окончательный диагноз; оценка эффективности сопутствующей медикаментозной терапии у пациентов с частым срабатыванием кардиовертера-дефибриллятора.

Читайте также:  Аббревиатура общего анализа крови

Ко второму классу относятся состояния, при которых СМЭКГ применяется, но ценность получаемой информации не так очевидна и эксперты расходятся во мнении относительно пользы проводимого исследования. Это: оценка функционирования системы в раннем послеоперационном периоде после имплантации ЭКС в качестве альтернативы телеметрическому мониторингу; оценка интенсивности суправентрикулярных аритмий у пациентов с кардиовертерами-дефибрилляторами.

К третьему классу относятся состояния, в отношении которых существует общее соглашение, что СМЭКГ не даёт полезной информации и это исследование не рекомендуется. Это: оценка неисправности ЭКС, когда тестирование устройства, обычная ЭКГ или другие данные достаточны для определения причины неисправности; рутинное динамическое наблюдение за бессимптомными пациентами.

Показания к ЭКГ-мониторированию в 2007 году были пересмотрены, одобрены рядом медицинских сообществ и сузились до двух: оценка работы устройства при наличии клинических подозрений на неисправность ЭКС при условии невозможности подтверждения данных подозрений обычной ЭКГ или программатором; оценка эффективности профилактической антиаритмической терапии при наличии рецидивирующих сердечных аритмий, а также оценка развития неблагоприятных реакций на медикаментозную терапию.

Существуют одно- и двухкамерные стимуляторы, но уже появляются и трёхкамерные системы с возможностью стимуляции не только правых, но и левых камер сердца (бивентрикулярная, многофокусная стимуляция). Режимы стимуляции также различны. Асинхронный режим теперь применяется крайне редко, является нефизиологическим и опасным — угроза развития желудочковых тахиаритмий при конкуренции собственного и артефициального ритмов. Физиологические режимы применяются как в одно-, так и в двухкамерных системах.

Встаёт вопрос: на что нужно обращать внимание врачу при расшифровке СМЭКГ у пациента с антиаритмическим устройством? Это: определение типа стимуляции; характеристика собственного ритма сердца и его нарушений (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия); оценка частотных характеристик, отвечающих за нижнюю границу стимуляционного ритма; оценка состояния АV-проведения при предсердной стимуляции или продолжительности АV/PV задержек при двухкамерной стимуляции; по возможности, нужна оценка работы алгоритмов устройства и, конечно же — выявление проблем в работе кардиостимулятора.

Большинство стимуляторов работает «по требованию» и для предсердного, и для желудочкового каналов стимуляции: они отслеживают события ритма (либо з.Р — предсердный стимулятор, либо з.R — желудочковый стимулятор) и в случае их отсутствия в течение интервала стимуляции наносят стимулирующий импульс, т. е. синхронизированы с зубцами Р и/или R. Следовательно, при появлении собственных сокращений, в том числе и эктопических (экстрасистолы) мы можем наблюдать и собственные, и сливные, и псевдосливные комплексы. Это норма.

Необходимо остановиться на оценке состояния сегмента ST и зубца Т. Это возможно осуществить только при изолированной предсердной стимуляции (режим AAI ). При правожелудочковой стимуляции даже в спонтанных комплексах эту оценку проводить нельзя в связи с так называемым феноменом «долгосрочной памяти сердца» или по описавшему его в 1969 году автору — синдромом Шатерье. Это ЭКГ-картина изменения конечной части желудочкового комплекса в виде отрицательных з.Т и депрессии сегмента. Связаны они с длительным энергетическим воздействием желудочковой стимуляции на миокард, меняющем молекулярный механизм работы ионных каналов. Этот феномен может наблюдаться чаще в нескольких, реже — во всех отведениях поверхностной ЭКГ, появляясь и исчезая в разные сроки после имплантации. Часто картина феномена Шатерье приводит к гипердиагностике инфаркта миокарда. Подчеркну, что ни ЭКГ, ни СМЭКГ не могут быть использованы для диагностики ишемии миокарда у пациентов с наличием даже «молчащего» в момент исследования желудочкового стимуляционного канала как на фоне однокамерной желудочковой стимуляции, так и в составе двухкамерного режима.

Нарушения в системе стимуляции по данным суточного мониторирования ЭКГ делятся на три группы: нарушения синхронизации стимула; нарушения стимулирующей функции устройства; нарушения ритма, обусловленные кардиостимуляцией.

Наиболее часто в клинической практике встречаются нарушения восприятия физиологическим стимулятором собственных предсердных или желудочковых сокращений, то есть его чувствительности, которая устанавливается при программировании (гипосенсинг). В результате гипочувствительности стимулятор не воспринимает собственное сокращение и наносит немотивированный стимул тогда, когда должен только следить за собственной активностью: картина приобретает вид асинхронной конкурирующей стимуляции, которая чревата угрозой развития фатальных аритмий.

Избыточная чувствительность (гиперсенсинг) встречается реже, чем гипосенсинг. Чаще наблюдается в однокамерных системах. Внутренняя гипердетекция при предсердной стимуляции может наблюдаться как в отношении зубцов основного ритма (R и Т, реже U), так и ретроградных зубцов Р, волн трепетания и фибрилляции предсердий, а при желудочковой — к зубцам Т и, реже — к з.Р основного ритма или эктопической желудочковой деполяризации.

Более редким проявлением нарушения чувствительности ЭКС к собственным сокращениям сердца является регистрация у одного пациента сочетания проявлений гипо- и гиперсенсинга. Чаще всего причиной данных комбинаций является истощение питания устройства, перелом или дислокация электрода, реже — нарушения в электронной схеме ЭКС. Такие ЭКГ вызывают наибольшие трудности при интерпретации.

Читайте также:  При кашле отдает в левый висок

Самым частым проявлением гиперсенсинга к внесердечным сигналам является миопотенциальное ингибирование, которое возникает при восприятии стимулятором внесердечных мышечных потенциалов (например, сокращения мышц плечевого пояса, грудных, диафрагмальных мышц). Миопотенциальное ингибирование провоцируется каким-либо действием пациента и проявляется на ЭКГ в виде пауз различной длительности, причём не кратных интервалу стимуляции. Когда при этом регистрируются шумовые помехи различной выраженности, множественные хаотичные неэффективные стимулы, «лохматость» изолинии, диагностика облегчается. Однако иногда помехи отсекаются фильтрами и на ЭКГ мы видим паузу с ровной изолинией. Тогда судить о причине этой паузы трудно. Ингибирование желудочкового ритма для пациента может пройти незамеченным, когда пауза гемодинамически незначимая или пациент имеет собственный желудочковый ритм под кардиостимулятором. У стимулятор-зависимых пациентов могут развиться синкопальные состояния. Поэтому при наличии пауз ритма больной должен быть срочно направлен к специалисту для диагностики системы стимуляции.

Нарушение стимулирующей функции кардиостимулятора проявляется наличием неэффективных стимулов. Причиной неэффективных стимулов может быть как работа специальных алгоритмов современной стимуляции, так и нарушения в работе системы. Врач не может по ЭКГ выявить причину неэффективной стимуляции, он лишь может констатировать факт постоянного или преходящего наличия неэффективных стимулов, а задача лечащего врача — направить пациента к специалисту для тестирования устройства.

Пейсмекерные аритмии делятся на суправентрикулярные и желудочковые. В основе пейсмекерных аритмий часто лежит вентрикулоатриальное проведение (ВАП). Это обратное распространение возбуждения из желудочка на предсердия с их деполяризацией. ВАП может наблюдаться после эктопического или стимулированного желудочкового комплекса как у больных с нормальной АВ-проводимостью, так и при её нарушении. Выявление на СМЭКГ эпизодов ВАП надо обязательно отражать в заключении, так как именно потеря АВ-синхронизации при желудочковой стимуляции является причиной симптомокомплекса, получившего название синдром кардиостимулятора.

При двухкамерной стимуляции сохранное ВАП может создать основу для круговой пейсмекерной тахикардии по механизму ри-ентри: ретроградный з.Р устройство воспринимает как собственное синусовое сокращение и даёт начало стимуляции желудочков, откуда импульс вновь ретроградно проводится на предсердия, замыкая бесконечный круг, одним из звеньев которого является кардиостимулятор.

В современных устройствах используется несколько алгоритмов для предотвращения и купирования пейсмекерных тахикарий. При наличии алгоритмов купирования пейсмекерной тахикардии эти эпизоды не превышают десяти секунд, поэтому при регистрации на СМЭКГ эпизодов пейсмекерной тахикардии необходимо указать их длительность и переносимость пациентом. Если они часто рецидивируют, продолжительны по времени, больной плохо их переносит, то необходимо осуществить контроль устройства у специалиста.

Пейсмекерная экстрасистолия — это экстрасистолия, причиной которой является стимулятор. Она может быть единичная или с эпизодами аллоритмии. «Проаритмогенным» действием чаще обладает желудочковая стимуляция, которая может приводить не только к развитию желудочковых экстрасистолий, но и других нарушений ритма, в том числе и фибрилляции предсердий, поэтому в настоящее время стремятся при программировании устройств к уменьшению желудочковой стимуляции, отдавая предпочтение преобладанию собственного ритма. Порой приходится дифференцировать пейсмекерную экстрасистолию от собственной спонтанной экстрасистолии. Но это не всегда возможно. Ещё сложнее диагностика в случаях, когда у одного пациента регистрируется и спонтанная и пейсмекерная экстрасистолия.

В некоторых случаях может возникнуть явление альтернации ритма или «искусственная парасистолия». Возникает она при приближении частоты собственного ритма к частоте стимуляции или в случае, когда желудочковая стимуляция не подавляет собственные очаги импульсации ниже синусового узла. При этом наблюдается существование двух очагов импульсации: более частый — стимуляционный и более редкий — собственный. Вследствие этого на ЭКГ регистрируется картина, напоминающая парасистолию (собственные желудочковые сокращения будут выглядеть как экстрасистолы, не являясь ими). Пейсмекерная экстрасистолия, как и собственная, не требует лечения, если нет жалоб. Если же жалобы имеются, то подбирается антиаритмическая терапия. Поэтому врач при анализе СМЭКГ должен просто указать наличие экстрасистол, их моно/полиморфность, наличие парных и групповых, а в случае подозрения высказаться предположительно, а не абсолютно за пейсмекерную экстрасистолию.

Далеко не всегда то, что кажется нарушением, им и является. Например, безответные стимулы могут не являться истинно неэффективными, а урежение стимуляционного ритма вплоть до значительных пауз может быть проявлением нормальной работы стимуляционных алгоритмов. Тем более не всегда, а скорее всего — редко «плохое» самочувствие пациента найдёт своё подтверждение на записи СМЭКГ.

Комментировать
0 просмотров
Комментариев нет, будьте первым кто его оставит

Это интересно
No Image Давление
0 комментариев
No Image Давление
0 комментариев
No Image Давление
0 комментариев
No Image Давление
0 комментариев
Adblock detector